DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI   ATTO DI NOTORIETÀ
 (Art. 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________________,

nato/a in ________________________________________, il ____________________________________,

con residenza anagrafica nel Comune di _____________________________________________________,

Via _________________________________________, n. ________,  ___________________________,

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, 

D I C H I A R A

Letto, confermato e sottoscritto.
Luogo e data_______________________________	
__________________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)	

______________________________________________________________________________
(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacenti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per posta o per fax o per via telematica)(*)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto.
Modalità di identificazione: ______________________________
___________________________________________________

Data _____________
IL DIPENDENTE ADDETTO	Documento di identità prodotto in copia fotostatica
Tipo _____________________ n. ________________
rilasciata da _________________________________
in data _________________ che viene inserito nel  fascicolo data________________ IL DIPENDENTE ADDETTO

(*) Allegare copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del dichiarante. - L’invio per via telematica richiede la  sottoscrizione con firma digitale o, l’uso della carta d’identità elettronica o carta nazionale dei servizi.	

COMUNE DI _______________
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE
N. ______________
(del registro certificati)

           Io sottoscritto________________________________________________________________ previa identificazione effettuata a mezzo di ________________________Numero____________________ rilasciato/a da_________________________________________________________   in data___________

 ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. n. 445/2000, dichiaro autentica la firma apposta sulla su estesa dichiarazione, resa e sottoscritta in mia presenza.

 ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. n. 445/2000, attesto che la suddetta dichiarazione è stata resa in mia presenza, ma che il/la dichiarante dichiara di non poterla sottoscrivere.

	In carta_____________________________ per uso ____________________________________

Luogo e data 

________________________________	IL

timbro

	________________________________
(Qualifica e, fra parentesi, nome e cognome del pubblico ufficiale)	

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 (firma per esteso)