DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI   ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________

nato/a  in _____________________________________________, il _____________________________,

con residenza anagrafica nel Comune di _____________________________________________________

Via ____________________________________________________________ n. _______,  __________

ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, 
DICHIARA

che in data _____________ è deceduto/a in _____________________________ suo/a(1) ______________ 

______________________________________________________nato/a in _________________________ 

il ___________________ senza  lasciare disposizione testamentaria, e che pertanto gli unici eredi legittimi 

sono i signori:
N.
d’ord.	
COGNOME E NOME	
NASCITA	Grado di parentela con il “dante causa”	
		LUOGO	DATA		
1	

	Residente in
		Codice fiscale		
2	

	Residente in
		Codice fiscale		
3	

	Residente in
		Codice fiscale		
4	

	Residente in
		Codice fiscale		
5	

	Residente in
		Codice fiscale		

che non vi sono altri eredi oltre i suddetti.
•	che tra i coniugi suddetti non è mai intervenuta sentenza di separazione e all’atto del decesso convivevano sotto lo stesso tetto. (barrare questo riquadro se ricorre l’ipotesi qui contemplata)
•	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Letto, confermato e sottoscritto.
Luogo e data_______________________________	
__________________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)	

_______________________________________________________________________
(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacenti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)
(1) Indicare rapporto di parentela seguito dal cognome e nome.

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per posta o per fax o per via telematica)(*)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto.
Modalità di identificazione: _____________________________
___________________________________________________

Data _____________
_______________________
IL DIPENDENTE ADDETTO	Documento di identità prodotto in copia fotostatica
Tipo _____________________ n. ________________
rilasciata da _________________________________
in data _________________ che viene inserito nel fascicolo.

Data ______________
_______________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
(*) Allegare copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del dichiarante. - L’invio per via telematica richiede la  sottoscrizione con firma digitale o, l’uso della carta d’identità elettronica o carta nazionale dei servizi.	

COMUNE DI __________________
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE
N. ______________
(del registro certificati)

                      Io sottoscritto________________________________________________________________ previa identificazione effettuata a mezzo di ________________________Numero____________________ rilasciato/a da_________________________________________________________   in data___________

 ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. n. 445/2000, dichiaro autentica la firma apposta sulla su estesa dichiarazione, resa e sottoscritta in mia presenza.

 ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. n. 445/2000, attesto che la suddetta dichiarazione è stata resa in mia presenza, ma che il/la dichiarante dichiara di non poterla sottoscrivere.

	In carta_____________________________ per uso ____________________________________

Luogo e data 

________________________________	IL

timbro

	________________________________
(Qualifica e, fra parentesi, nome e cognome del pubblico ufficiale)	

---------------------------------------------------------------------
 (firma per esteso)