DA PRESENTARE ENTRO IL 31 OTTOBRE DELL’ANNO IN CORSO
			     
				 Alla Commissione Elettorale Comunale
							  del Comune di OSNAGO

OGGETTO:	Domanda di cancellazione dall'albo dei presidenti di seggio.

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________________,
nat___ a ______________________________________________ il ___________________________________
residente a ______________________ in via _____________________________________________________ TEL/CELL._____________________ mail_______________________________________________________,
iscritt___ nell'albo dei presidenti  di seggio elettorale, avendo svolto le funzioni di scrutatore in precedenti consultazioni, chiede di essere cancellat___ dall'albo medesimo per il seguente motivo(1) __________________________________________________________________________________________
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	A riprova di quanto sopra, produce il seguente documento: ____________________________________
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OSNAGO , lì ______________________
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FIRMA

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: __________________________
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Data ________________	             _____________________
			                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________________ n. ________________
rilasciato da _______________________________________ _____________________ in data ______________________

Data ________________	             _____________________
			                FIRMA DEL DICHIARANTE

(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

 (1) Deve trattarsi di grave motivo (comma 3 - art. 5 - legge n. 95/1989 e successive modificazioni).