Dichiarazione sostitutiva di  ATTO di NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
	
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________

nato/a in ______________________________________________, il _________________________,

con residenza anagrafica nel Comune di Osnago Via______________________________n. ______,

tel./cell.   _________________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
D I C H I A R A
 di avere esaurito gli SPAZI della tessera elettorale dopo averla esibita all’impiegato addetto e chiede che sia rilasciato il DUPLICATO  

 unitamente a quello delle seguenti persone, di cui esibisce tessera avente i  n.18 spazi destinati al timbro di sezione completi:
•	cognome_________________________ nome _________________________________________
luogo e data di nascita_________________________________rapporto di parentela_________________
•	cognome_________________________ nome _________________________________________
luogo e data di nascita_________________________________rapporto di parentela_________________
•	cognome_________________________ nome _________________________________________
luogo e data di nascita_________________________________rapporto di parentela_________________
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 ai sensi dell’art.47, 4° comma, del DPR 28/12/2000, N.445 di aver smarrito la propria tessera elettorale e chiede che gli sia rilasciato un DUPLICATO del predetto documento; 
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 ai sensi dell’art.47, 4° comma, del DPR 28/12/2000, N.445 di aver SMARRITO la propria tessera elettorale e quella di:
•	cognome_________________________ nome _____________________________________
luogo e data di nascita____________________________rapporto di parentela__________________
•	cognome_________________________ nome _____________________________________
luogo e data di nascita____________________________rapporto di parentela__________________
•	cognome_________________________ nome _____________________________________
luogo e data di nascita____________________________rapporto di parentela__________________
rilasciata dal precedente comune di residenza e chiede che gli venga/no consegnata/e quella/e emessa/e dal Comune di Osnago.
Letto, confermato e sottoscritto.
Data ________________________			____________________________________
							Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
_________________________________________________________________________________
(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacienti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)

L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità:
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: Tipo(*) ___________________________ n. __________________rilasciato da ________________________  in data ______________________________________
Data ________________
                                        ________________________
			  IL DIPENDENTE ADDETTO
	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: Tipo(*) ____________________________________ n. __________________rilasciato da ________________________  in data ______________________________________
Data ________________
                                                          ________________________
			      FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

Per ricevuta della/e tessera/e N._____________________________________________________  
Firma____________________________